Reliability, confidence, personal approach…
Контактные данные пациента
Дата рождения:*
Телефон:* Факс: E-Mail:*
Диагноз:*
Краткая история заболевания:
Цель поездки:*
Длительность пребывания:*
Вы планируете приехать:* Один В сопровождении Количество сопровождающих 1 2 3 4 >4
Условия проживания в гостинице:* 3*** 4**** 5*****
Отдельный номер для сопровождающих?* Да Нет
Наличие визы / права на пребывание в Германии:* Да Нет
Дополнительные / особые пожелания: